【対談】精神科における便秘症診療を考える

中島先生：精神疾患で便秘症を引き起こすものとして、「便通異常症診療ガイドライン2023－慢性便秘症」（以下ガイドライン）ではうつ病、統合失調症があげられています^1）。私の印象としても、統合失調症によって引き起こされる便秘症というのが相当厄介ではないかと思います。統合失調症の患者は、排便に対するこだわりが強い人が多いと考えられます。また難治性のケースで服用するクロザピンによっても便秘症が引き起こされますね^2）。
統合失調症に限らずですが、精神疾患という原疾患を起因として、また、その治療で用いる薬剤によっても便秘が誘発される^3）、精神疾患患者の便秘というのは、なかなか大変な問題だと思います。

藤田先生：今お話にありました統合失調症の患者では、精神病興奮状態で暴れている時などは、食事を摂らない、発汗過多になって脱水になっている率が高くなります。陰性症状の時もやはり食事は摂らないで横になりっぱなしになっていて、便秘になっていることが多いです。
他には双極性障害、特にⅡ型では、患者自身が、自分は調子がいいという認識をもっており、治療に対する抵抗感からアドヒアランス不良となるケースが統合失調症の患者並みに多く、この疾患の患者の便秘も厄介です。
精神疾患で入院している患者は、例えばうつ病でも重症の患者が多いのです。精神運動抑制といって、食生活も乱れ、飲水量も減り、運動もしなくなって横になりっぱなしになっているケースが多く、抗うつ薬の副作用もありますので便秘になりやすい^4～6）。
精神疾患で入院している患者は様々ですが、その多くは常に便秘になるリスクを抱えていると言っても過言ではないというのが現状です。

藤田先生：統合失調症も双極性障害も、増悪を繰り返すうちに認知機能が低下し、排便の確認が難しくなっていくと考えられます。先ほどお話に出たクロザピンですが、適応は治療抵抗性統合失調症なので、これを服用している患者は既に増悪を繰り返して認知機能が落ちており、排便について言えない、イレウスによる腹痛も訴えられないこともあります。

藤田先生：レビー小体型認知症は暴れますし、幻覚も出ますのでなかなか大変です。認知症では、食べることの必要性を理解できない患者も多く、そうなってくると食べない、飲まないでほぼ脱水となっており、排便コントロールが難しくなってきます。
そういった認知症の患者も含め、われわれ精神科医は、便秘症を合併している患者を非常に多く抱えていると言わざるを得ません。
ところで、厚生労働省では、新たな地域医療構想における2040年頃を見据えた精神医療の課題として、高齢化の進展等に伴う入院患者数の減少や病床利用率の低下が見込まれていることをあげています^14）。これは、以前なら入院させた患者を在宅でみなければならなくなるということです。排便管理については、病院にいる時はまだいいと思います。看護師をはじめ、スタッフがいますからね。しかしこれらの患者が家庭に帰ったら、家族は大変だと思います。

【各ステージにおける便秘症の憂慮】
①向精神薬の副作用、ストレス、運動不足等により腸管運動が低下し、便秘症が多発する^4～6）。
②便秘症状を訴えられないことによる治療開始の遅延、刺激性下剤の連用・摘便、浣腸処置による患者や看護スタッフの負担が増加する（海外データを含む）^8～11）。
③上記治療による便秘症の難治化、便秘症自体が精神疾患を更に悪化させる可能性がある（海外データを含む）^12）,13）。
精神疾患患者を取り巻く様々な要因で、便秘症状悪化のサイクルに陥り、イレウスの発生に繋がる恐れがある

藤田先生：近年はガイドラインもあり、新規作用機序を持つ便秘薬も使えるようになってきて、精神疾患患者の便秘症に対するアプローチは、少なくとも私の病院では改善されてきていると思います。しかし、従前は、選択肢といったら最初に酸化マグネシウムを使うか、刺激性下剤を使うかしかありませんでした。これらを延々と使っていく、気付くと2錠で効いていた刺激性下剤が3錠、4錠になって、また違う薬を追加していたりする。イレウスになったら絶飲食と補液。そんなことが多かったように思います。そして、残念ながら、このような対応をしている精神科医はいまだにいると思います。

中島先生：精神科の先生にも、患者の便秘や便秘症治療に対する意識や関心を持っていただくことが大切になりますね。適切な排便管理は、患者の精神状態、QOLを良くするという意味でも重要であると思います。さらに、たとえば、酸化マグネシウムやクロザピンなどの副作用に敏感になっていただくということなども重要ではないかと思います。精神科でも、高齢の患者が増えていますね。便秘症に対して酸化マグネシウムを処方する医師も多いと思いますが、高齢者では高マグネシウム血症に注意する必要があります。酸化マグネシウムの副作用報告を見ると、500例中41例が死亡しており、そのほとんどが60歳以上です^15）。

中島先生：それから、医師にとっては経営的な観点も重要です。ここ数年の間に新規作用機序を持つ便秘薬が次々と上市されています。そのような新規便秘治療薬は、従来用いられてきた酸化マグネシウムや刺激性下剤に比べ薬価が高いわけですが、それらを使用することによるトータルなコストベネフィットについて検討する必要があると思います。新規便秘薬を処方することにより、患者がBristol便形状スケールの4型の普通便を出せるようになれば、患者も楽でしょうし、看護師の業務もかなり軽減されるのではないかと思います。

藤田先生：摘便や浣腸、おむつ交換を実際に行うのは看護師で、その業務は大変です。特に看護配置が若干少なくなっている夜間帯に、少ない人数で頻回に巡視するわけですが、その中で摘便や浣腸を行うケースが意外と多く、業務負担が大きいと思います。
われわれ精神科医が、精神疾患患者の便秘症に対する考え方を改め、看護師が少しでも楽な排便管理ができるように、エビデンスのある新規便秘治療薬を用いて適切な排便コントロールをしていくといったことは、経営的な観点からも、そして何より患者にとっても意義があることだと思います。

中島先生：看護師の摘便や浣腸についての業務負担という話が出ましたが、やはり便秘症治療においては、いかに排便コントロールを適切に行うか、ということがポイントになりますね。適切な排便コントロールを行うことは、看護師の業務負担軽減につながり、医療経営における働き方改革、業務軽減という観点から、極めて重要ではないかと思います。

藤田先生：こちらは、摘便を月4回実施した場合のコストシミュレーションの一例です（下表参照）。この例では、ベースの治療として、1日に刺激性下剤1錠、酸化マグネシウム2錠の処方で月当たりの薬剤費が450円。摘便1回あたりの費用が、人件費、薬剤費、材料費を合わせて2,249円。これを月4回行いますと8,996円になり、ベース治療の薬剤費と合わせると9,446円になります。

中島先生：摘便は、人件費をはじめ、薬剤費、材料費など様々な費用が発生しますし、準備も大変です。1回あたりのコストがかなりの金額になりますが、例えば新規便秘薬を用いると、摘便の回数を減らせる可能性もあります。新規便秘薬の中には、摘便・浣腸の回数を減らしたエビデンスを持つものもありますからね^11）,16）。

藤田先生：そうですね。非常に単純なシミュレーションになりますが、例えば、新規便秘薬を用いてこの摘便がなくなったとすると、新規便秘薬1日あたり84円として月5,040円になりますので、差額4,406円の減となります（下表参照）。
新規便秘薬は刺激性下剤や酸化マグネシウムに比べたら高価ですが、新規便秘薬を用いて摘便がなくなったとすると、コスト差が生じますね。

藤田先生：その意義は非常に大きいと思います。排便コントロールが適切になされ、摘便や浣腸がなくなってくれば、看護師たちスタッフの負担が大きく変わると思います。
そもそも、排便に際してたびたび摘便や浣腸を行うというのは相当不自然で、やはり内服薬でコントロールできるのが一番いいと思いますので、そういう点でもエビデンスを持つ新規便秘薬を積極的に使うことを検討すべきと思います。
コストについては実際のところ、大差ないと思います。むしろ新規便秘薬を用いるプラスアルファ（満足度の高い排便、スタッフの負担軽減等）の部分が大きく異なります。

藤田先生：このガイドラインでは、刺激性下剤がオンデマンドの扱いとなりましたが^17）、われわれは、酸化マグネシウムに続く次の一手として刺激性下剤を位置づけ、自分の患者のほとんどに刺激性下剤を処方していました。刺激性下剤は確かに効くし、便も出る。しかし、このガイドラインによって、これまでの処方を見直す必要を認識したわけです。

中島先生：成功体験を積んでいただく。いい言葉ですね。特に若い医師にそういった成功体験をしてもらうことは大切ですね。そして、看護師や薬剤師も巻き込んで、成功体験を共有していくことが、われわれ消化器専門医も含め、これからの便秘症診療では必要ですね。本日はありがとうございました。

藤田先生：ありがとうございました。

1）日本消化管学会編, 便通異常症診療ガイドライン2023－慢性便秘症, 南江堂, 2023, p.32, 表1
2）久住一郎: 精神経誌 2014; 116（2）: 116-122
3）日本消化管学会編, 便通異常症診療ガイドライン2023-慢性便秘症, 南江堂, 2023, p.36-37
4）内藤裕二編：脳腸相関・各種メディエーター, 腸内フローラから食品の機能性まで, 医歯薬出版, 2018, p.1-10, p58,
5）水上健: 月刊薬事 2017; 59（11）: 63-67
6）日本消化器病学会関連研究会, 慢性便秘の診断・治療研究会編: 慢性便秘症診療ガイドライン2017, 南江堂, 2017, p.36-37, p81,
7）Allan L, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006; 22: 230-233.Table2
8）Dworkin RH: Schizophr Bull 1994; 20（2）: 235-248
9）Guieu R, et al.: Brit J Psychiatry 1994; 164: 253-255
10）藤原修一郎ら: medicina 2016; 53（9）: 1411-1414
11）福原真由美ら: 精神科看護 2022; 49（6）: 49-59（当研究はEAファーマ株式会社による資金提供を受け実施された。当論文執筆者にEAファーマ株式会社の社員が含まれている）
12）Thomas N, et al.: Aust N Z J Psychiatry 2018; 52（8）: 804
13）吉川靖子, 斎藤澄子: 第56回日本農村医学会学術総会抄録
14）第１回新たな地域医療構想において精神医療を位置付ける場合の課題等に関する検討プロジェクトチーム, 新たな地域医療構想において精神医療を位置付ける場合の課題等について, 厚生労働省, 2024年, p20
15）土井信幸ら：アプライド・セラピューティクス 2021; 16: 77-90
16）Nakajima A, et al.: J Neurogastroenterol Motil 2022; 28（3）: 431-441（著者にEAファーマ株式会社よりアドバイザー料を受領している者が含まれる。当研究はEAファーマ株式会社、持田製薬株式会社の支援にて行われた）
17）日本消化管学会編, 便通異常症診療ガイドライン2023－慢性便秘症, 南江堂, 2023, p.xxiii, フローチャート2
18）宇野準二ら: 臨床精神薬理2023; 26（2）: 197-206（当研究はEAファーマ株式会社及び持田製薬株式会社による資金提供を受けて実施された）

対象	デンマークの健康高齢者16例（男性8例、女性8例、平均年齢81歳［74-85歳］、平均body mass index 25.0kg/m2［21.6-29.7kg/m2］）と健康若年者16例（男性8例、女性8例、平均年齢24歳［20-30歳］、平均body mass index 22.4kg/m2［18.9-26.5kg/m2 ］）
方法	朝に、ラベルマーカーを含む1600-kJのリキッドおよび固形食（80gのパン、120gのオムレツ、200gの水）を10分で摂取後、ラベルマーカーが小腸から検出されなくなるまで、30分間隔でガンマカメラにて確認した。翌日からは、24時間毎にラベルマーカーが結腸から排出するまでガンマカメラで確認し、結腸通過時間を測定した。なお、水に111In-DTPAを加え、99mTcはオムレツに加え、ラベルマーカーとした。
Limitation	当試験のlimitationとして、身体活動レベル、食習慣、心理的要因のばらつきが、結果に影響を与えた可能性があること、若年女性の胃排出評価が月経周期を考慮した時期に行われなかったことなどが挙げられる。

【対談】精神科における便秘症診療を考える

1.精神疾患にみられる便秘症について

●各薬剤の使用にあたっては、電子添文をご確認ください。

2.精神科病棟における便秘症治療の課題

3.医療経営からみた便秘症治療の問題点

4.「便通異常症診療ガイドライン2023一慢性便秘症」に基づいた新たな治療と精神科領域への貢献と展望

●各薬剤の使用にあたっては、電子添文をご確認ください。

高齢者は若年者に比して、結腸通過時間の有意な延長が認められました（p=0.0008、重回帰分析）。

便秘診療のコツ