心血管イベントにおける排便管理の重要性

日常生活中の異常な血圧の変動は、高齢者の心血管イベントに大きな影響を及ぼし、特に排便時のいきみは、急激な血圧の上昇をもたらすと考えられます。赤澤らは、排便が血圧の変動に及ぼす影響を検討し、高齢者では、若年者に比べ、排便時のいきみによって収縮期血圧が上昇しやすいと考えられることを報告しました^1）。

監修者コメント

心血管イベントは血圧サージ（血圧変動性を上昇させる要素）によって引き起こされると考えます。
血圧変動性には、時相によってさまざまな表現型があり、心拍動毎の変動、急性の誘因特異的な変動（肉体的・精神的ストレス、排便時のいきみ、低温、睡眠不足によるものなど）、体位による変動、日内変動、1日毎の変動、季節変動、1年毎の変動などがあります。そして、これらの血圧サージの最高点が同調すると、ダイナミック血圧サージが生成されます（いわゆる血圧サージの共鳴仮説^3）.4）、下図^5））。
若年者の各々の血圧サージは小さく、同調する血圧サージは生理的なものです。しかし加齢とともに各々の血圧サージの振幅は大きくなり、同調したダイナミック血圧サージは、心血管イベントを引き起こす可能性が大きい病的なものとなります（下図^5））。
特に、急激な血圧上昇をもたらす誘因特異的サージには注意が必要です。中でも先に紹介した赤澤らの報告^1）にみるように、高齢者は排便時のいきみによって血圧が上昇しやすいと考えられ、高齢者の排便時のいきみや、過度ないきみをもたらす便秘症のマネジメントは重要であると考えます。

3）Kario K: Prog Cardiovasc Dis 2016; 59: 262-281
4）Kario K, et al.: Prog Cardiovasc Dis 2017; 60: 435-449（著者にEAファーマ株式会社より研究資金を受領している者が含まれている。）
5）Kario K, Wang JG: Hypertension 2018; 71: 979-984（著者にEAファーマ株式会社より研究資金を受領している者が含まれている。）

※加齢に伴うダイナミックな血圧サージの上昇は、平均血圧の上昇よりもはるかに急である。2017年のAHA/ACCガイドライン^6）では、高血圧の診断閾値、マネジメントの目標値が140/90mmHgから130/80mmHgに変更された。平均血圧の診断基準値と管理目標を130/80mmHgとする高血圧の早期治療は、140/90mmHgという以前の基準値よりも、血圧サージの累積リスク負担をはるかに軽減すると考えられる。
6）Whelton PK, et al.: Hypertension 2018; 71: e13-e115

対象・方法	療養型病棟に入院中の患者と外来通院患者から76～98歳の被験者22例、比較対照群として19～26歳の若年健常者10例を選択し、夏季4ヵ月間に、非観血的携帯型自動血圧計を使用して、オシロメトリック法により30分間隔で24時間血圧を測定した。
Limitation	当研究では排便時の血圧の変化を検討したが、高齢者は一般に複数の疾患を持つことが多く、血圧変動には、年齢、日常生活動作、睡眠覚醒リズム、疾患などの要素が混在し、結果に影響を及ぼしていることを考慮する必要がある。

対象・方法	1988～1993年に、米国ミネソタ州オルムステッド郡に住む20歳以上の5,262例にIBS、慢性便秘症、慢性下痢症、ディスペプシア、及び腹痛の診断のため、消化器症状についてアンケート調査（BDQ：the original Bowel Disease Questionnaire）を実施した。アンケートに回答した4,176例より不適格者を除いた3,933例を対象として、2008年までの15年間、生存状況を行政の死亡記録によって確認し、機能性消化管障害と生存率の関係を調査した。
結果	各機能性消化管障害の有無と生存率の関係を、単変量及び調整ハザード比を用いた比例ハザードモデルにて評価したところ、I BS（HR=1.06, 95% CI:0.86‒1.32）、慢性下痢症（HR=1.03, 95% CI:0.90‒1.19）、ディスペプシア（HR=1.08, 95% CI:0.58‒2.02）、腹痛（HR=1.09, 95%CI: 0.92‒1.30）については関連が認められなかったが、慢性便秘症については関連が認められ、慢性便秘症患者の生存率は、慢性便秘症ではない人に比べ生存率が低かった（HR=1.23, 95% CI:1.07‒1.42、チャールソン併存疾患指数による調整後のHR=1.19, 95% CI:1.03‒1.37）。 Kaplan-Meier推定による調査開始から10年経過時の生存率は、慢性便秘症あり：73％（95%CI:69-76）、慢性便秘症なし：85％（95%CI:84-86）であった。
Limitation	当研究の対象者はMayo Clinicで治療を受けた者に限定されており、集団の約90％が白人であったことから、結果は他の民族集団に当てはまらない可能性がある。また、測定バイアスが結果に影響した可能性がある。