精神科における慢性便秘症診療について～看護師の視点から～

岡山先生：私は精神科医療に看護師として30年以上従事してきましたが、精神科における便秘症に対する考え方はこの30年で大きく変わってきていることを実感しています。
まず、精神科医療自体の変遷ということがあります。精神科医療は、1990年代以前は長期入院が主流で、病院が生活の場になっていました。しかし2000年代に地域移行支援が始まり入院期間の短縮化が図られ、2010年代には地域包括ケアの推進、そして現在は患者さんの地域での自立を支援するというものになってきています。退院促進という時代ですね。そうなってくると、患者さんの排泄ケアを今後どうするのか、という問題が出てきます。つまり、これまでは病院で管理できた。しかし、これからは患者さんが自宅で自立的な排泄の管理をしていかなければならないということです。そして、これが患者さんの地域生活の質を左右する、重要なファクターとなってきていると考えています。

川井先生：今から15年ほど前は、統合失調症患者さんが8割程度を占めていたのですが、現在、統合失調症患者さんは4割弱、認知症患者さんの割合は増えて5割弱になっています。そうなりますと、便秘を訴えない、訴えられない患者さんをいかに見つけ出すか、便秘症の顕在化ということが課題になってきます。実際、統合失調症の入院患者さん503名を対象とした調査では、便秘ありと判断される患者さんが184名でしたが、その44％には自覚症状がなかった、また、便秘を報告していない患者さんは80％以上もいたということです^※。これは統合失調症の患者さんの話ですが、認知症の患者さんの場合もやはり難しい状況ではないかと思います。担送患者さんの場合は排泄介助の際に頻度や便性状についてこちらも確認できますが、独歩で、ご自分で排泄に行かれる患者さんの中には、正しく答えていただけていない患者さんもいらっしゃいます。そのような患者さんに対しては、看護師が腹部の聴診なども含め、上手に声掛けをして、実際にお腹の様子を確認していく必要がありますね。

方法

統合失調症の入院患者503名を対象に、最近の排便状況について面接調査を実施し、機能性便秘の診断基準を満たすかどうかを評価した。便秘が認められた場合、患者にその自覚の有無と担当精神科医への申告の有無を尋ねた。さらに、Clinical Global Impression-Schizophrenia（CGI-SCH）およびGlobal Assessment of Functioning（GAF）を用いて、患者の全体的な精神病理および機能状態を評価した。

Limitation

本研究の結果は、日本の精神病院の入院患者を対象としたものであることから、他の集団には一般化できない可能性がある。等

岡山先生：便秘症の顕在化のためには、看護師のアセスメント力をしっかりつけていかなければなりません。独歩の患者さんに対しても、看護師がアセスメントする必要があると思います。そして、患者さんご自身が、ご自分のお腹の調子、便の状態を理解していただけるような教育も必要となります。私の勤務する明石こころのホスピタルでは、ブリストル便形状スケールを患者さんに見ていただいて、どのくらいの便だったかということを報告してもらうようにしています。先ほど退院促進、患者さんはいずれ地域に戻って行くということをお話ししましたが、そのような観点からも、患者さんご自身が、便性状などからご自分の状態を理解できるようにする必要性があると思います。

岡山先生：非定型抗精神病薬への移行により、副作用プロフィールも大きく変化しました。特に便秘やイレウスなどの副作用は減少しましたね。イレウスは、昔は頻発していましたが、今はほとんど起こらなくなってきたように思います。ただ、それは薬の影響もありますが、やはり看護師がイレウスを抗精神病薬の副作用の一つとして認識し、しっかり観察しているということも大きいと思います。

岡山先生：便秘症治療のあり方も、近年は大きく変わってきました。昔は、便秘薬と言えば、酸化マグネシウムか刺激性下剤が中心でした。しかし、効果は限定的で、耐性や依存の問題もありました。その後、腸管の水分分泌を促進するタイプの便秘薬が出て、生理的なアプローチができるようになりました。そして、これまでの便秘薬とは全く異なる作用機序を持つ薬が登場し、患者さんの便性状や腸の状態に応じて、複数の薬剤から選択、組み合わせ、個別化された治療が行えるようになってきました。昔は便秘と言えば、なんとなく下剤、刺激性下剤を使うなどといったことも多かったと思いますが、昨今は、そのような便秘症治療を取り巻く環境の変化を踏まえて、やはり根拠をもった下剤の投与を考えなければならない時代になってきていると思います。

岡山先生：冒頭でもお話ししましたが、患者さんには、やはりご自分の力で便を出していけるようになってほしい。そのためにも、ガイドラインを参照したり、酸化マグネシウムや刺激性下剤とは異なる作用機序を持つ薬、具体的にはルビプロストン、リナクロチド、エロビキシバットですね、こういった薬を適切に用いたりして、精神科の患者さんの便秘症に対する看護を変革していく時代にきていると考えます。そして、腸を無理やり動かして排便するのではなく、生理的な排便ができるようにしていくことを目指していくことが、これからは大切になってくるのではないかと考えています。

川井先生：精神疾患患者さんの場合は特に、排便コントロールができないと精神状態にも悪影響を及ぼすのではないかと思いますので、そのような点からも、精神科における便秘症治療は非常に重要になってきていると思います。ガイドラインや新規作用機序を持つ便秘症治療薬の活用も踏まえて、患者さんにとって有意義な治療、看護を提供していくことができれば、便秘症の改善もさることながら、患者さんの精神面にも良い影響が及ぼせるのではないかと思います。

岡山先生：そのためにも、ガイドラインや新規作用機序を持つ便秘症治療薬についての知識を、我々看護師が持つことは非常に重要です。しかし、病院の中で、すべての病棟にそのような知識を広めていくことの難しさも最近は痛感しています。ガイドラインや新規作用機序を持つ便秘症治療薬などの知識を持ち、先生方と話ができる看護師を育てていかなければなりませんので。

岡山先生：当院では、ガイドラインを踏まえたオリジナルのフローチャートを作成して、看護師用のスマートフォンで情報を共有していたのですが、先生方からも要望をいただいて、現在は一緒に閲覧できるようにしています。看護部では説明用の動画も作成しており、便秘症治療に関する新しい知識を全病棟に浸透させていくキャンペーンにも取り組んでいます。

岡山先生：内服薬によるセルフコントロールを患者さんが実現するためには、スタッフの適切な支援がやはり必要です。スタッフは、なぜその薬が必要なのか、どのように作用するのかを十分に理解している必要があります。薬のことだけではありません。腸の働きや便秘のメカニズムも含めて、それらをスタッフが正しく把握することで、患者さんへの効果的な指導や相談対応が可能になり、患者さんのセルフコントロールをサポートしていけるようになるのではないかと思います。

【各ステージにおける便秘症の憂慮】
①向精神薬の副作用、ストレス、運動不足等により腸管運動が低下し、便秘症が多発する^4～6）。
②便秘症状を訴えられないことによる治療開始の遅延、刺激性下剤の連用・摘便、浣腸処置による患者や看護スタッフの負担が増加する（海外データを含む）^8～11）。
③上記治療による便秘症の難治化、便秘症自体が精神疾患を更に悪化させる可能性がある（海外データを含む）^12）,13）。
精神疾患患者を取り巻く様々な要因で、便秘症状悪化のサイクルに陥り、イレウスの発生に繋がる恐れがある

川井先生：酸化マグネシウムは使いやすい薬ですが、高マグネシウム血症のリスクがありますので、特に高齢者や腎機能が低下している患者さんへの投与の際には注意が必要ですね。また、酸分泌抑制薬などを服用している患者さん、胃を切除している患者さんでは効果が弱くなることもありますからその点も気を付ける必要がありますね。
当院でも酸化マグネシウムの使用率は非常に高いのですが、酸化マグネシウムで排便コントロールができなかったら次どうするのか、という問題もありますね。そのあたりはいかがでしょうか。

川井先生：抗精神病薬についても、非定型抗精神病薬が出始めたころは、先生方も手探りでやっていたところがありましたが、今では当たり前のように使っているわけです。その時と同じように「こういう下剤どうですか」とか「これいいらしいですよ」とか、我々看護師と先生方とでディスカッションしながら、便秘症の薬物療法について、一歩進めていくことを目指していきたいですね。

注1)マグネシウム製剤は, 高齢者や腎機能低下者には注意. 血清マグネシウム値をモニタリングする. 保医発により, 保険診療上, 糖類下剤のラクツロース製剤とPEG(polyethylene glycol)は, 従来薬を投与した後, 効果不十分の場合に投与可能である.
注2)高齢者など患者の病態に応じて投与する. 他の治療薬との併用も可である.
注3)オンデマンド療法が頻回になる場合は治療薬の変更を考慮する.
注4)他の治療薬との併用も可である.
「日本消化管学会編,便通異常症診療ガイドライン2023-慢性便秘症,南江堂,2023,p.xxiii」より許諾を得て転載
A1, A2, Bはガイドラインを参照すること.
プロバイオティクス、消化管運動機能改善薬は慢性便秘症の効能又は効果を有していない

岡山先生：冒頭から度々、退院促進とこれを見据えた便秘症ケアの必要性に触れてきましたが、これからの精神科における便秘症の看護では、これがやはり一つの方向性になるのではないかと思います。患者さんは退院したら地域、ご自分の家に帰る。当院は全病棟が救急または急性期病棟ですから基本は90日以内に在宅となりますので、それに備えて、できる限り浣腸や坐薬を使用しないで、内服治療で帰って行けることを目指すことがポイントになるのではないかと思います。

川井先生：そうですね。浣腸や坐薬からの脱却を目指すことは、退院後の生活を考えると重要なポイントですね。患者さんがご自宅に戻り、その排便ケアを例えばご家族がされるという現実を考えますと、やはり自然なかたちで排便コントロールができたほうが、患者さんご自身もご家族も、一番ご負担が少ないのではないかと思います。

2014年には年間700本以上使用されていたグリセリン浣腸は、2025年には100本以下へと大幅に減少しました。
特に2016年から2017年にかけて急激な減少が見られ、これは「脱・浣腸」への具体的な取り組みが功を奏したことを示唆しています。
明石こころのホスピタルユヤマ調剤システムデータ
医療法人財団光明会　明石こころのホスピタル　副院長　岡山　多寿
岡山多寿先生ご提供

岡山先生：浣腸を否定しているわけではありません。しかし、それが医療的侵襲であることを考えると、やはり必要最小限の最終手段として位置付けるべきではないかと考えます。安易に使わないようにするということです。まずは、食事、水分、運動、そして内服薬によるコントロールを試みる。そうやって、できる限り患者さんご自身がご自分の力で出していくということを目指す。そのようなことを考えながら、この10年間取り組んできました。さらに現在は、坐薬をどれだけ減らしていくか、ということに挑戦しています。

川井先生：浣腸は、やはり患者さんへの負担が大きいですからね。浣腸をするために患者さんの体位を変えるわけですが、中には拘縮されている患者さんもいて、そのような患者さんは体を動かされるだけで痛みを訴えることもあります。浣腸が気持ち悪いと訴える患者さんもいて、「そうやね、ごめんね」などと声掛けすることもあり、申し訳ない気持ちで浣腸することも多いです。ですから、浣腸をなくす取り組み、我々も是非、見習っていきたいと思います。
一方で、入院中の浣腸や坐薬を減らしていくことにより、我々看護師が患者さんと関わる時間を増やしていくこともできますね。浣腸は、浣腸の実施だけでなく、準備や後片付けなどにも時間を要しますからね。
実際に、小曽根病院で排泄サポートに伴うスタッフの実施時間を3週間にわたって調べたところ、3週間の累計でリネン交換に720分、グリセリン浣腸に3300分、1日平均に直すとそれぞれ34分、157分を要していたことが分かりました。グリセリン浣腸の実施時間を1人当たり20分とすると、1日平均8名に浣腸を実施していたことになります。

川井先生：排泄処理にかけていた時間を患者さんとの関わりを増やすことに使うことで、精神科本来の充実した医療の提供、看護のクオリティ向上を図っていくことができますね。
また、浣腸や摘便などの業務が減少すれば、患者さんの負担のみならず、グローブやエプロンなどの物品使用も減り、コストダウンを図ることができるというメリットもあると思います。さらに、浣腸から適切な内服治療へシフトしていくことにより患者さんの便性状も安定すると思われますので、患者さんのQOLの向上に繋がることもさることながら、排泄処理の際の衣類やリネンの汚染も減少すると考えられますので、そういった面からも医療関係者の負担も軽減され、物品使用も減り、コストダウンに繋がると考えられます。

川井先生：安易に、浣腸や刺激性下剤にすぐ行くのではなく、ガイドラインにあるように、まずは生活習慣の改善、食事指導、薬物治療は酸化マグネシウムをファーストラインとする。そして、次の一手としては、胆汁酸トランスポーター阻害薬や上皮機能変容薬などを使い、便性状を安定させていく。このような取り組みは、排便管理の時間的な余裕を生み、患者さんに対する観察力の強化に繋がっていきますね。

岡山先生：排泄は、生活の質に直結する重要な要素です。そして、排泄ケアは、看護師だからこそできる専門的な支援ではないかと思います。私たち看護師の日々の小さな努力と工夫が、患者さんの笑顔につながると思います。本日はありがとうございました。

川井先生：ありがとうございました。

対象	デンマークの健康高齢者16例（男性8例、女性8例、平均年齢81歳［74-85歳］、平均body mass index 25.0kg/m2［21.6-29.7kg/m2］）と健康若年者16例（男性8例、女性8例、平均年齢24歳［20-30歳］、平均body mass index 22.4kg/m2［18.9-26.5kg/m2 ］）
方法	朝に、ラベルマーカーを含む1600-kJのリキッドおよび固形食（80gのパン、120gのオムレツ、200gの水）を10分で摂取後、ラベルマーカーが小腸から検出されなくなるまで、30分間隔でガンマカメラにて確認した。翌日からは、24時間毎にラベルマーカーが結腸から排出するまでガンマカメラで確認し、結腸通過時間を測定した。なお、水に111In-DTPAを加え、99mTcはオムレツに加え、ラベルマーカーとした。
Limitation	当試験のlimitationとして、身体活動レベル、食習慣、心理的要因のばらつきが、結果に影響を与えた可能性があること、若年女性の胃排出評価が月経周期を考慮した時期に行われなかったことなどが挙げられる。

精神科における慢性便秘症診療について～看護師の視点から～

精神科医療の変遷

患者さんの高齢化と便秘症の顕在化の問題

看護師のアセスメント力の重要性

新時代の便秘症治療と看護師の役割

新しい知見をどう浸透させていくか

酸化マグネシウム、そして次の一手をどうするか

●各薬剤の使用にあたっては、電子添文をご確認ください。

退院促進を見据えてー浣腸から脱却し、本来の精神科看護を充実させる

●各薬剤の使用にあたっては、電子添文をご確認ください。

高齢者は若年者に比して、結腸通過時間の有意な延長が認められました（p=0.0008、重回帰分析）。

便秘診療のコツ